แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคเลปโตสไปโรซีส

(จัดทำโดย คณะกรรมการจัดทำแนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา)

                                       

1.สถานการณ์การติดเชื้อ

                                                       2.เชื้อก่อโรค

                                                       3.ระบาดวิทยา

                                                       4.พยาธิกำเนิด

                                                       5.อาการและอาการแสดง

                                                       6.การวินิจฉัยโรค

                                                       7.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

                                                       8.การรักษา

                                                       9.Leptospirosis score(W.H.O)

 

บทนำ

โรคเลปโตสไปโรซีส เป็นโรคของสัตว์ที่ติดต่อมายังคน เกิดจากเชื้อเลปโตสไปร่า (Leptospira interrogans) ซึ่งเป็นสไปโรขีตขนาดเล็ก ก่อให้เกิดพยาธิสภาพและอาการได้หลายระบบ ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงแตกต่างกันได้ตั้งแต่ไม่รุนแรงหายได้เองจนเสียชีวิตได้ ทำให้ยากที่จะวินิจฉัยโรคโดยอาศัยอาการทางคลินิคเท่านั้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคนี้ ซึ่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับโรคเลปโตสไปโรซีสมีหลายชนิด อาจใช้เพื่อตรวจกรองโรคเบื้องต้น (screening test) หรือ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค (confirmatory test) ซึ่งการตรวจแต่ละวิธีมีข้อดี ข้อจำกัด ความไว และความจำเพาะต่างกัน ในปัจจุบันยังขาดแคลนวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสที่มีความไว ความจำเพาะสูง และสามารถนำมาใช้ได้อย่างแพร่หลาย

แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโรคนี้จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยโรคเลปโตสปโรซีสจากอาการทางคลินิคและปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเป็นหลัก โรคเลปโตสไปโรซีสซึ่งระบาดในประเทศไทยในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากขึ้นและอัตราตายสูงถ้าได้รับการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงไม่ถูกต้อง เนื่องจากทำให้ไม่ได้รับการรักษาใน โรงพยาบาลหรือไม่ได้รับการส่งต่ออย่างทันท่วงที คณะกรรมการชุดนี้จึงจัดตั้งขึ้นเพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับอาการทางคลินิคซึ่งจะเป็นประโยชน์และอาจให้ช่วยในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีส ตลอดจนอาการหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นจะช่วยในการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยซึ่งจะมีอาการรุนแรง และแนวทางการดูแลรักษา ผู้ป่วยเหล่านี้ ทั้งนี้เนื่องจากเวลาในการจัดเตรียมคู่มือนี้จำกัดและยังไม่สามารถรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยในประเทศไทยได้เพียงพอ จึงอาศัยข้อมูลจากการวิจัยวารสารต่างประเทศและในประเทศซึ่งตีพิมพ์ก่อนการระบาดครั้งนี้เท่าที่จะรวบรวมได้เป็นหลัก ดังนั้นอาจจะมีการปรับปรุงเมื่อมีข้อมูลจากผู้ป่วยของเราเองมากพอเพียงในอนาคตอันใกล้นี้

คณะกรรมการจัดทำแนวทางการตรวจวินิจฉัย

รักษาโรคเลปโตสไปโรซีส

 

 

 

 

 

 

 

 

สถานการณ์

ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีสครั้งแรกจำนวน 4 ราย (เสียชีวิต 2 ราย) เมื่อปี พ.ศ. 2486 ซึ่งเกิดน้ำท่วมกรุงเทพฯ ครั้งใหญ่ โดยนายแพทย์ใช้ ยูนิพันธ์ ที่โรงพยาบาลศิริราช หลังจากนั้นมี รายงานพบผู้ป่วยโรคนี้ได้ทุกภาคของประเทศ โดยภาคใต้มีอัตราป่วยสูงสุดและภาคกลางต่ำสุด แต่ทั้งนี้ที่ผ่านมามีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาโดยเพียงปีละ 55-272 รายเท่านั้นและเสียชีวิตไม่เกิน 15 รายต่อปี และพบการระบาดสองครั้งเมื่อมี พ.ศ. 2526 ซึ่งเกิดน้ำท่วมกรุงเทพมหานครและช่วงปลายปี 2531 เนื่องจากเกิดอุทกภัยที่ภาคใต้ตอนบน

เริ่มมีรายงานการระบาดของโรคเลปโตสไปโรซีสในประเทศไทยครั้งนี้ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 การระบาดเกิดในช่วงฤดูฝนตั้งแต่เดือนกรกฎาคมถึงเดือนตุลาคมติดต่อกันมาทุกปีจนถึงปัจจุบัน โดยมีรายงานอัตราป่วยต่อแสนประชากรในบางจังหวัด อาทิ เช่น ขอนแก่น หนองบัวลำภู เพิ่มขึ้นจากน้อยกว่า 0.1 เป็น 2.7 และ 4.1 เป็นต้น และอุบัติการณ์ของโรคยังมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในขณะนี้ โดยเริ่มมีรายงานผู้ป่วยทั้งสิ้น 358 ราย จาก 38 จังหวัด ในปี พ.ศ. 2539 แล้วเพิ่มมาขึ้นเป็น 2,334 รายจาก 48 จังหวัด ในปี พ.ศ. 2540 และ 2,230 รายจาก 59 จังหวัดในปี พ.ศ. 2541 หลังจากนั้นมีรายงานเพิ่มขึ้นเป็น 5,933 รายจาก 60 จังหวัดในปี พ.ศ. 2542 ที่ผ่านมา ทั้งนี้ยังมีแนวโน้มที่จะมีผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นอีกในปี พ.ศ. 2543 นี้ เนื่องจากเกิดภาวะฝนตกและน้ำท่วมที่รุนแรงตั้งแต่เดือนเมษายนที่ผ่านมา ทำให้มีรายงานผู้ป่วยมากถึง 5,576 รายแล้วในขณะนี้ (ณ วันที่ 30 สิงหาคม 2543 : กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข) ผู้ป่วยร้อยละ 90 พบที่จังหวัดต่าง ๆ ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จังหวัดบุรีรัมย์ ขอนแก่น สุรินทร์ ชัยภูมิ มหาสารคาม นครราชสีมา เลย กาฬสินธุ์ และร้อยเอ็ด และขณะนี้เริ่มมีรายงานพบผู้ป่วยมากขึ้นทางภาคเหนือ เช่น ที่จังหวัดแพร่ เพชรบูรณ์ เป็นต้น เช่นกันตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542 ที่ผ่านมา ซึ่งแสดงให้เห็นว่า มีการแพร่กระจายของโรคนี้เพิ่มขึ้นตลอดเวลาในขณะนี้

ในการระบาดครั้งนี้ยังพบว่ามีการแพร่กระจายของเชื้อในสัตว์และสิ่งแวดล้อมอย่างกว้างขวาง และตรวจพบเชื้อโซโรวาร์ใหม่ ๆ ซึ่งไม่เคยมีรายงานในประเทศไทยมาก่อนหลายชนิด อาทิ เช่น bratislava , pyrogenes และ seijroe เป็นต้น นอกจากนั้นยังพบว่า ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีอาการและอาการทางคลินิคที่รุนแรงทำให้อัตราตายในบางโรงพยาบาลสูงถึงร้อยละ 15-20 ทำให้โรคเลปโตสไปโรซิสเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขของประเทศไทยในขณะนี้

เชื้อก่อโรค

เชื้อเลปโตสไปร่า เป็นแบคทีเรียชนิดสไปโรขีต มีลักษณะเป็นเส้นเกลียวบางยาว 10-20 ไมโครเมตร กว้าง 0.5 ไมโครเมตร มี flagella ที่ปลายข้างละ 1 เส้น เคลื่อนไหวโดยการหมุนและโค้งงอ เชื้อมีผนังหุ้ม (membrane) 3-5 ชั้นและมีสาร lipopolysaccharide เป็นส่วนประกอบของผนังชั้นนอก (outer membrane) ซึ่งเป็นแอนติเจนสำคัญที่นำมาใช้ในการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคนี้

เชื้อชนิดนี้เป็นแอโรบิคแบคทีเรีย ต้องอาศัย long chain fatty acid และสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมในการเติบโต อาทิเช่น ต้องมีความเป็นกรดและด่างปานกลาง PH 7.2-8 อุณหภูมิที่เหมาะสมประมาณ 28-30 องศาเซลเซียส เป็นต้น และเจริญเติบโตใน liquid media ได้ดีกว่า solid media โดยมี doubling time 6-8 ชั่วโมง

เชื้อเลปโตสไปร่าแบ่งออกเป็น 2 species ได้แก่ Leptospira biflexa ซึ่งเป็นเชื้อที่อยู่อิสระในสภาพแวดล้อม (free living saprophyte) พบได้ทั้งในน้ำจืดและน้ำทะเล เชื้อชนิดนี้ไม่ก่อโรคทั้งในคนและสัตว์ และ Leptospira interrogans ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรค แบ่งเป็น 23 ซีโรกรุ๊ป และแบ่งย่อยเป็นมากกว่า 200 ซีโรวาร์ ชนิดที่พบก่อโรคในประเทศไทยมีประมาณ 32 ซีโรวาร์ เช่น australis , autumnalis , bataviae , icterohaemorrhagica เป็นต้น และมีรายงานเชื้อก่อโรคซีโรวาร์ใหม่ ๆ เพิ่มขึ้นตลอดเวลาทั้งในคนและในสัตว์

ระบาดวิทยา

โรคนี้พบได้ทั่วโลกแต่พบในเขตเมืองร้อนได้บ่อยกว่า คนติดโรคจากการสัมผัสโดยตรงกับปัสสาวะของสัตว์นำโรคที่มีเชื้อหรือสัมผัสโดยอ้อมกับน้ำหรือดินที่ปนเปื้อนเชื้อ เนื่องจากเชื้อสามารถมีชีวิตอยู่ในดินหรืออยู่ในน้ำที่มีความชื้นและความเป็นกรดด่างพอเหมาะได้นานเป็นชั่วโมงหรือวัน โดยเฉพาะน้ำที่ไหลนิ่งเอื่อย ๆ ผู้ที่เดินลุยน้ำ ว่ายน้ำและล่าสัตว์จึงมีโอกาสสัมผัสโรคนี้ได้ สัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรคมีทั้งสัตว์ป่าอาทิเช่น กระรอก กวาง สุนัขจิ้งจอก และสัตว์เลี้ยงต่าง ๆ เช่น สุกร หนู สุนัข โค กระบือและแมว เป็นต้น สัตว์เหล่านี้อาจไม่แสดงอาการใด ๆ แต่จะมีการติดเชื้อที่ท่อไตและปล่อยเชื้อออกมากับปัสสาวะได้เป็นเวลานานหลายสัปดาห์ หลายเดือนหรืออาจตลอดชีวิต ทำให้เชื้อนี้สามารถแพร่กระจายในฝูงสัตว์ จากการเลียกินปัสสาวะ การผสมพันธุ์หรือการสัมผัสปัสสาวะจาก สิ่งแวดล้อมและมีการติดต่อมายังคนได้ โดยเชื้อไชเข้าทางผิวหนังหรือเยื่อบุที่มีรอยแผลทั้งทางตรงและทางอ้อม ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดโรคได้แก่ เกษตรกรผู้เลี้ยงสัตว์ ชาวนา ชาวไร่ คนงานโรงงานฆ่าสัตว์ กรรมกรขุดลอกคูคลอง สัตวแพทย์ และแม้แต่เด็ก ๆ หรือแม่บ้าน

การแพร่กระจายโรคนี้โดยตรงจากคนถึงคนพบได้ โดยมีรายงานว่าโรคนี้สามารติดต่อจากแม่ไปลูกได้ในขณะตั้งครรภ์และคลอด และทางการกินนมแม่

เชื้อเลปโตสไปร่าแต่ละชนิดมีสัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรคหลัก ๆ ต่างกัน เช่น L.icteroheamorrhagiae และ L.copenhageni พบได้ในหนู L.pomona พบได้ในสุกร L.hardjo พบได้ในโค กระบือ และ L.canicola พบได้บ่อยในสุนัข เป็นต้น

การระบาดในปัจจุบันมีข้อมูลเบื้องต้นว่าแหล่งแพร่เชื้อน่าจะอยู่ในที่นาและแหล่งน้ำในธรรมชาติ เนื่องจากสามารถแยกเชื้อได้ในหนูนาทุกชนิดและไม่พบเชื้อในหนูบ้าน เช่น หนูพุกใหญ่ ที่นครราชสีมาพบว่ามีการติดเชื้อถึงร้อยละ 40 และหนูท่อที่จับได้จากขอนแก่นพบการติดเชื้อในอัตราที่สูงถึงร้อยละ 37 นอกจากนี้ยังแยกเชื้อซึ่งก่อโรคได้จากสัตว์อื่น ๆ ด้วย ได้แก่ กระบือและโค และจากการศึกษาพบว่าพฤติกรรมเสี่ยง ได้แก่ การไถนา ถอนกล้า ใส่ปุ๋ย และหาปลา ล้วนต้องแช่อยู่ในน้ำเป็นเวลานานทำให้มีโอกาสได้รับเชื้อที่ปนเปื้อนอยู่ในนาและในแหล่งน้ำได้มาก

พยาธิกำเนิด

เมื่อเชื้อเลปโตสไปร่าเข้าสู่ทางผิวหนังหรือเยื่อบุที่มีแผล เชื้อจะเข้าสู่กระแสเลือดภายใน 24 ชั่วโมง และกระจายไปตามอวัยวะต่าง ๆ เนื่องจากเชื้อสามารถเคลื่อนไหวได้อย่างรวดเร็วจึงไม่มีการอักเสบที่ตำแหน่งทางเข้าของเชื้อ หรืออวัยวะใด ๆ ในร่างกาย ทำให้ร่างกายกำจัดเชื้อได้ยาก เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายจะอยู่ในสภาวะแวดล้อมต่างจากภายนอกมาก คือ มีความเข้มข้นของเกลือ osmotic pressure และอุณหภูมิสูงกว่า ทำให้เชื้อที่เป็น non pathogenic ตาย ส่วน pathogenic leptospira สามารถปรับตัวเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนจนก่อให้เกิด พยาธิสภาพในอวัยวะต่าง ๆ ได้ดังจะกล่าวต่อไป

พยาธิสภาพแรกเริ่มเกิดจากมี disruption ของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดผนังเล็ก ๆ ทั่วทั้งร่างกายทำให้มีหลอดเลือดฝอยแตกและมีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ ได้ หลังจากนั้นจึงทำให้การทำงานของอวัยวะต่าง ๆ เสียไปจากการอักเสบและเนื้อตายตามอวัยวะนั้น ๆ ในระยะ 1-2 สัปดาห์หลังป่วยร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มต้านทานโรคเพื่อกำจัดเชื้อโดยสร้าง lgM ที่จำเพาะต่อ lipopolysaccharride antigen ของเชื้อแต่ละสายพันธุ์ phagocyte จะจับกินเชื้อและถูกทำลายที่ reticuloendothelial organ แต่ในอวัยวะบางแห่งจะมีเชื้อหลบอยู่ได้ เช่น ที่ไต ซึ่งเชื้อจะเพิ่มจำนวนและถูกขับออกมาทางปัสสาวะได้เป็นเวลานานหลายสัปดาห์หลังการติดโรคจนกว่าจะเข้าสู่ระยะฟื้นตัว อวัยวะอื่น ๆ ที่เชื้ออยู่ได้นานเช่นเดียวกันได้แก่ ใน anterior chamber หรือใน aques humor ของตา ซึ่งมีเชื้ออยู่ได้นานเป็นเดือนและทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง (chronic recurrent uveitis) ได้

อาการและอาการแสดง

โรคนี้มีระยะฟักตัวโดยเฉลี่ย 5-14 วัน ผู้ที่ได้รับเชื้อเลปโตสไปร่าจำนวนหนึ่งไม่มีอาการทางคลินิค (subclinical infection) ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิคแบ่งเป็น 2 ระยะ

ระยะแรก (leptospiremic phase) เป็นระยะ 4-7 วันแรกของการดำเนินโรคซึ่งสามารถแยกเชื้อเลปโตสไปร่าได้จากเลือดและน้ำไขสันหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูงแบบทันทีทันใด ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อมากโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหลัง น่องและต้นคอและมีคลื่นไส้อาเจียน อาการตาแดง ซึ่งเป็นผลจากการที่เส้นเลือดในเยื่อบุตาขยายตัวโดยไม่มีอาการอักเสบเป็นหนอง มักพบใน 3 วันแรกของโรคและเป็นอยู่ได้นานถึง 1 สัปดาห์ อาจพบมีอาการคอแข็ง ความดันโลหิตตก การตรวจร่างกายอื่นที่อาจพบได้แต่ไม่บ่อย ได้แก่ ผื่น คอแดง ต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ามโต

ระยะที่สอง (immune phase) ในรายที่อาการไม่รุนแรงหลังจากมีไข้ประมาณ 1 สัปดาห์จะมีช่วงที่ไข้ลงประมาณ 1-2 วันแล้วกลับมีไข้ขึ้นใหม่เข้าสู่ระยะที่สองนี้ ทำให้ไข้มีลักษณะเป็น biphasic ระยะนี้ผู้ป่วยมักมีอาการปวดหัว ซึ่งไม่ค่อยตอบสนองต่อการกินยาแก้ปวด อาจมีอาการสับสน ไข้ต่ำ ๆ คลื่นไส้อาเจียนแต่ไม่รุนแรง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ม่านตาอักเสบ ผื่นและพบหน้าที่ของตับและไตผิดปกติ ในผู้ป่วยซึ่งมีอาการรุนแรงจะมีไข้สูงลอยและมีอาการหรืออาการแสดงของระยะนี้ตั้งแต่ปลายสัปดาห์แรกของโรคโดยไม่มีช่วงที่ไข้ลดลง ระยะนี้อาจกินเวลาตั้งแต่ 4 ถึง 30 วัน จะตรวจพบเชื้อในเลือดและน้ำไขสันหลังได้ใน 1-2 วันแรกของระยะนี้เท่านั้น หลังจากนั้นจะตรวจพบเชื้อได้ในปัสสาวะและน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาดังกล่าวแล้ว โดยเชื้อมักจะออกมาในปัสสาวะนาน 1-3 สัปดาห์

ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีสอาจมีอาการแสดงทางคลินิคได้ต่าง ๆ กัน อาทิเช่น ไข้เฉียบพลันซึ่งหายได้เองหรือมีอาการข้างเคียงต่าง ๆ ร่วมด้วยที่อาจรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้ดังกล่าวแล้ว โดยทั่วไปแบ่งได้เป็นสองกลุ่มตามการพยากรณ์โรคดังนี้

    1. กลุ่มที่ไม่แสดงอาการตัวเหลืองตาเหลือง (anicteric leptospirosis) โดยทั่วไปรายงานว่าพบได้ร้อยละ 85-90 ของผู้ติดเชื้อที่แสดงอาการทั้งหมด ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการไม่รุนแรงและอาจหายได้เอง อัตราตายต่ำ เชื้อที่มีรายงานว่าทำให้เกิดโรคในกลุ่มนี้บ่อย ๆ เช่น L.ballum , L.hardjo เป็นต้น
    2. กลุ่มที่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง (icteric leptospirosis) เป็นกลุ่มที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ได้แก่ ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เลือดออกผิดปกติที่อวัยวะต่าง ๆ เป็นต้น อัตราตายประมาณร้อยละ 5-40 ส่วนใหญ่ที่ผ่านมารายงานว่าเกิดการติดเชื้อใน serogroup bataviae หรือ icterohaemorrhagic เป็นต้น

อาการและอาการแสดงของโรคจำแนกตามระบบต่าง ๆ

จากการรวบรวมผู้ป่วยที่มีรายงานไว้ทั้งของประเทศไทยและต่างประเทศพบรายละเอียดของอาการและอาการแสดงจำแนกตามระบบต่าง ๆ และตามความรุนแรงของโรคดังต่อไปนี้

Musculoskeletal system

Gastrointestinal system

Renal system

Hematologic involvement

Respiratory system

    1. Patchy alveolar infiltration ซึ่งเป็นผลมาจากการที่มีเลือดออกภายในถุงลมเป็นหย่อม ๆ พบได้บ่อยที่สุดถึงร้อยละ 45-60
    2. Accentuated marking in the lung พบได้ร้อยละ 25-30
    3. Diffused , ill-defined ground-glass infiltrate พบได้ร้อยละ 27
    4. ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบได้แต่ไม่บ่อย เช่น generalized interstitial infiltration , miliary infiltration , atelectatic changes and pleural effusion

Central nervous system involvement

Cardiovascular involvement

Eye involvement

Prognostic factors associated with mortality

จากการศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตายยังมีน้อยมาก จากการศึกษาของ Dupont และคณะซึ่งทำการศึกษาผู้ป่วยเลปโตสไปโรซีส 68 คน มีอัตราตายร้อยละ 18 พบว่า ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตาย ได้แก่การที่มีภาวะการหายใจลำบาก (odd ratio 11.7) ภาวะไตวายที่มีปัสสาวะออกน้อย (odd ratio 9) การพบภาพรังสีปอดผิดปกติแบบ alveolar infiltration (odd ratio 7.3) การพบความผิดปกติจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ repolarization abnormality (odd ratio 5.9) และการพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมากกว่า 12,900 ต่อลบ.มม. (odd ratio 2.5)

การวินิจฉัยโรค

  1. ประวัติ อาชีพ สัมผัสสัตว์หรือปัสสาวะของสัตว์ หรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปร่า
  2. การวินิจฉัยทางคลีนิค แบ่งเป็น

การวินิจฉัยทางคลีนิค

ผู้ป่วยที่สงสัยทางคลีนิค ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาชีพหรือประวัติสัมผัสหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปร่า ร่วมกับอาการไข้เฉียบพลันและอาการอื่น ๆ ที่พบบ่อยในโรคเลปโตสไปโรซีส ได้แก่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตาแดง เป็นต้น โดยไม่มีอาการซึ่งบ่งชี้สาเหตุของโรคติดเชื้ออื่น ๆ เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อในระบบอื่น ๆ เนื่องจากอาการทางคลินิคของโรคเลปโตสไปโรซีสเกิดจากภาวะที่มีเชื้อเลปโตสไปร่าในกระแสโลหิต (leptospiremia) ส่วนหนึ่งร่วมกับภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ซึ่งเกิดได้ทั่วร่างกาย ทำให้พบว่าผู้ป่วยโรคนี้มีอาการทางคลินิคเป็นกลุ่มอาการต่าง ๆ มากมาย อาทิเช่น

    1. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลัน (acute febrile illness) ได้แก่ผู้ป่วยที่มีอาการไข้ร่วมกับอาการปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตาแดง ฯลฯ โดยไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง หรืออาการซึ่งเกิดจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของโรคนี้
    2. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการตัวเหลืองตาเหลือง (acute acalculous cholecystitis) อาจพบว่ามีตับโต กดเจ็บร่วมด้วย โดยไม่พบความผิดปกติของการทำงานของไต
    3. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับความผิดปกติของการทำงานของไต เช่น การตรวจปัสสาวะพบความผิดปกติ หรือพบการเพิ่มขึ้นของ BUN หรือ creatinine โดยไม่พบอาการตัวเหลืองตาเหลือง
    4. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการตัวเหลืองตาเหลือง และความผิดปกติของการทำงานของไตร่วมด้วย (Weil’s syndrome)
    5. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ความรู้สึกตัวผิดปกติ (encephalopathy) หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis) เป็นต้น
    6. กลุ่มอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการทางระบบหายใจ เช่น ไอเป็นเลือด หอบเหนื่อย การหายใจล้มเหลว เป็นต้น

ในผู้ป่วยที่ตรวจพบกลุ่มอาการต่าง ๆ เหล่านี้จะให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเลปโตสไปโรซีสได้โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้วพบว่า ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปร่า และไม่สามารถหาสาเหตุการติดเชื้ออย่างอื่น ๆ ซึ่งเป็นทำให้เกิดกลุ่มอาการนั้น ๆ ที่พบบ่อยได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการตัวเหลืองตาเหลือง แต่ไม่พบนิ่วในถุงน้ำดีหรือไม่มีประวัติดื่มสุราจัด หรือเป็นโรคตับเรื้อรัง ซึ่งเป้นสาเหตุของโรคทางเดินน้ำดีหรือถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันที่พบบ่อน หรือผู้ป่วยที่อาการไข้เฉียบพลันร่วมกับอาการหอบเหนื่อย หรือไอเป็นเลือด แต่ภาพรังสีปอดไม่พบลักษณะปอดอักเสบซึ่งพบทั่วไป และตรวจเสมหะไม่พบเชื้อก่อโรค เป็นต้น

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสทางคลินิคจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อต่าง ๆ หลายชนิด ขึ้นกับกลุ่มอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการรุนแรงต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ community-acquired septicemia ซึ่งเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ เชื้อแบคทีเรียกรัมลบ เช่น Escherichia coli , Klebsiella spp. หรือเชื้อกรัมบวก เช่น Staphylococcus aureus เป็นต้น ในรายที่มีอาการรุนแรงมากต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก septicemic melioidosis ด้วยเสมอเนื่องจากโรคเหล่านี้มีอัตราตายสูงและรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ต่างกัน ข้อสังเกตซึ่งอาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเมลิออยด์โดสิสส่วนใหญ่เป็นชาวนา และมักจะมีโรคประจำตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคเบาหวานและนิ่วในไตร่วมด้วย และภาพรังสีปิดที่ผิดปกติในรายที่เกิดจากภาวะ community-acquired septicemia มักเป็นลักษณะของ bacteremic pneumonia คือ เป็น patchy infiltration หรือ cotton ball appearance และเป็นทั้งสองข้าง นอกจากนี้ยังมีโรคหลายโรคซึ่งมีอาการและอาการแสดงไม่แตกต่างจากโรคเลปโตสไปโรซีสเลย เช่น โรคไข้รากสาดใหญ่หรือสครัปทัยฟัส ไข้เลือดออกที่มีอาการรุนแรง เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสเสมอดังจะได้กล่าวต่อไป

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนทำได้โดยการตรวจพบเชื้อเลปโตสไปร่าจากสิ่งส่งตรวจต่าง ๆ ด้วยกล้อง darkfield หรือตรวจหา leptospira DNA โดยวิธี polymerase chain reaction (PCR) หรือโดยการเพาะเชื้อเลปโตสไปร่าซึ่งจะมีโอกาสพบเชื้อได้จากเลือดและน้ำไขสันหลังได้ภายใน 10 วันแรกนับจากวันที่เริ่มมีอาการทางคลินิค หลังจากนั้นควรเพาะเชื้อจากปัสสาวะซึ่งอาจพบเชื้อได้นานถึง 30 วันหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ

แม้ว่าการเพาะแยกเชื้อจะเป็นวิธีที่จำเพาะในการวินิจฉัยโรคนี้แต่มีข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น ต้องใช้วิธีเพาะเลี้ยงเชื้อแตกต่างจากเชื้อแบคทีเรียทั่วไปและใช้เวลานาน การตรวจหาเชื้อโดยเทคนิค PCR แม้ว่าจะรวดเร็วและมีความไวสูงแต่ต้องอาศัยเครื่องมือราคาแพงและเจ้าหน้าที่ผู้ชำนาญการ จึงไม่สามารถนำมาใช้อย่างแพร่หลายได้เช่นเดียวกัน การวินิจฉัยโรคนี้จึงอาศัยวิธีทางซีโรยี่เพื่อตรวจหาแอนติบอดี้ต่อเชื้อก่อโรคเป็นสำคัญ ซึ่งแบ่งเป็น

1. การทดสอบที่เป็น genus specific ซึ่งเป็นการตรวจเพื่อคัดกรองว่าเป็นโรคเลปโตสไปโรซีสหรือไม่ โดยแอนติเจนที่ใช้มักเตรียมจากเชื้อซีโรวาร์ไดซีโรวาร์หนึ่ง หรือจาก L. biflexa ซึ่งเป็นเชื้อไม่ก่อโรค เทคนิคที่มีใช้ในประเทศไทยขณะนี้ ได้แก่ indirect haemagglutination assay (IHA) , indirect immunofluorescent antibody test (IFA) , macroscopic slide agglutination test (MSAT) , Leptodipstick test , microcapsule agglutination test (MCAT) และ enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) และล่าสุดสถาบันวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาตร์การแพทย์ได้พัฒนาเทคนิคการตรวจหาแอนติบอดี้ต่อเชื้อเลปโตสไปร่านี้โดยเทคนิค latex agglutination test ซึ่งทำได้ง่ายและราคาถูกกว่าการตรวจวิธีอื่น ๆ ที่กล่าวมา การทดสอบเหล่านี้มีความไวร้อยละ 20-75 สำหรับการวินิจฉัยโรคในสัปดาห์แรก และร้อยละ 70-78 ในสัปดาห์ที่สอง โดยมีความจำเพาะสูงเกินร้อยละ 90 การทดสอบที่ตรวจหา lgM เช่น ELISA หรือ MCAT จะพบว่าความไวลดลงเหลือเพียงร้อยละ 60 ในสัปดาห์ที่ 3

2. การทดสอบซึ่งเป็น serogroup specific ได้แก่ microscopic agglutination test (MAT) ซึ่งสามารถบอกซีโรกรุ๊ปหรือซีโรวาร์ที่ก่อโรคได้ด้วย ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกถือเป็นวิธีมาตรฐานในการยืนยันการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิส วิธีนี้ใช้เชื้อเลปโตสไปร่าซีโรวาร์ต่าง ๆ ที่พบก่อโรคบ่อยในประเทศไทย (ขณะนี้กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งให้บริการการตรวจนี้ใช้ 26 ซีโรวาร์) เป็นแอนติเจนนำมาทำปฏิกิริยากับแอนติบอดี้ในซีรั่มผู้ป่วยซึ่งเจือจางเป้นสองเท่าโดยเริ่มจากเป็น 1:50 , 1:100 เป็นต้น โดยหยดแอนติเจนในปริมาณที่เท่า ๆ กันลงในซีรั่มที่เจือจางไว้แต่ละความเข้มข้นและทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้องเป็นเวลา 2 ชั่วโมง แล้วนำมาตรวจดูปฏิกิริยาการจับตัวตกตะกอนด้วยกล้อง darkfield

โดยทั่วไปถ้าพบไตเตอร์เท่ากับ 400 หรือมากกว่าในการตรวจเพียงครั้งเดียว หรือพบว่ามีไตเตอร์เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 4 เท่า ระหว่างการตรวจเลือดในระยะเฉียบพลันและระยะพักฟื้นโดยเจาะเลือดห่างกันอย่างน้อย 3 ถึง 7 วัน และผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับโรคเลปโตสไปโรซีสสามารถวินิจฉัยได้ว่ามีการติดเชื้อ (recent infection) จริง การพบผลพวกไตเตอร์ต่ำ ๆ เช่น 1:50 หรือ 1:100 ในการตรวจครั้งแรกและไม่พบว่าไตเตอร์เพิ่มขึ้นในระยะต่อมาจะบ่งถึงการติดเชื้อที่อาจเกิดมานานแล้ว

ในพื้นที่ซึ่งมีการระบาดของโรคนี้มานานอาจตรวจพบผลบวกไตเตอร์ต่ำ ๆ ในผู้ที่เคยได้รับเชื้อมาก่อนได้ ดังนั้นการวินิจฉัยโรคนี้ในระยะเฉียบพลันต้องอาศัยตรวจพบไตเตอร์ที่เพิ่มมากกว่า 4 เท่าเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตามการตรวจพบผลพวกไตเตอร์ที่ 1:800 หรือมากกว่าโดยผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงซึ่งเข้าได้กับโรคเลปโตสไปโรซีสสนับสนุนการวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน

นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยที่มีเป็นโรคนี้ในระยะเฉียบพลันร้อยละ 10 อาจจะตรวจไม่พบหรือพบผลบวกได้หลังจากเริ่มมีอาการของโรคนานถึง 30 วัน เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพมาก่อนการเจาะเลือดตรวจ ดังนั้นในผู้ป่วยที่อาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคแต่ไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้จากการตรวจเลือดสองครั้งอาจต้องเจาะเลือดซ้ำอีกครั้ง การศึกษาทั้งในต่างประเทศและประเทศไทยพบว่า MAT มีความไวโดยเฉลี่ยร้อยละ 20 ในการตรวจเพียงครั้งเดียวและเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 50-70 ในการตรวจครั้งที่สอง

โดยสรุปวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมดที่กล่าวถึงมีข้อจำกัด ความไว ความจำเพาะต่างกัน การเลือกใช้ได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับเวลาเป็นสิ่งสำคัญ เช่น ในระยะแรกของโรค ซึ่งเป็นระยะที่พบเชื้อในกระแสเลือด การเพาะเชื้อเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค แต่เนื่องจากเทคนิคที่ยุ่งยาก ทำให้ห้องปฏิบัติการทั่วไปไม่สามารถเพาะเชื้อนี้ได้และใช้เวลานาน การตรวจหาเชื้อโดยเทคนิค PCR แม้ว่าจะรวเร็วและมีความไวสูงแต่ต้องอาศัยเครื่องมือราคาแพงและเจ้าหน้าที่ชำนาญการ จึงไม่สามารถนำมาใช้อย่างแพร่หลายได้ การตรวจหาแอนติบอดี้ โดยใช้การตรวจคัดกรองชนิดต่าง ๆ ดังกล่าวแล้ว แม้ว่าจะพบว่ามีความไวในระยะแรกสูง เช่น IHA , Lepto-Dipstick , lgM ELISA , MCAT เป็นต้น แต่ราคาค่อนข้างแพงและไม่สามารถผลิตได้ในประเทศไทยแบะผลการศึกษาในประเทศไทยพบว่า ชุดทดสอบเหล่านี้มีความไวไม่เป็นที่น่าพอใจเมื่อนำมาใช้เป็นการตรวจคัดกรองโรคในระยะแรก โดยมักให้ผลลบถ้าผู้ป่วยมีอาการไข้มาน้อยกว่า 1 สัปดาห์ ส่วนการวินิจฉัยโดย standard serological test คือการตรวจโดยวิธี MAT เป็นวิธีที่ยุ่งยากและไม่สามารถนำมาใช้ได้อย่างแพร่หลายเช่นเดียวกับการเพาะเชื้อ และมีความไวต่ำมากเช่นกันในระยะแรกของโรคที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ จึงไม่มีประโยชน์ในการนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตามวิธีดังกล่าวสามารถแยกชนิดเชื้อที่ก่อโรคได้ ซึ่งเป็นประโยชน์อย่างมากในการติดตามสถานะการณ์การระบาดหรือหาแหล่งรังโรคในสัตว์

องค์การอนามัยโลกได้ตั้งเกณฑ์โดยอาศัยอาการทางคลินิคที่พบบ่อยร่วมกับประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อดังกล่าวแล้วและการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ MAT หรือการเพาะเชื้อเพื่อเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีส เพื่อให้แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ รายละเอียดดังแสดงในภาคผนวก การศึกษาในประเทศไทยที่โรงพยาบาลศูนย์อุดร เมื่อปี พ.ศ. 2541 โดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสขององค์การอนามัยโลกดังกล่าวเฉพาะส่วนของอาการทางคลินิคที่พบบ่อย (เกณฑ์ ข้อ ก.) และปัจจัยเสี่ยง (เกณฑ์ ข้อ ข.) ช่วยในการวินิจฉัยและใช้ MAT เป็นการทดสอบมาตรฐานในการยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยถือว่า ผู้ป่วยที่สงสัยทางคลินิคและมีคะแนนตั้งแต่ 20 คะแนนขึ้นไปเป็นโรคเลปโตสไปโรซีส พบว่ามีความไวร้อยละ 68 ความจำเพาะร้อยละ 58 ค่าพยากรณ์บวกร้อยละ 64 และค่าพยากรณ์ลบร้อยละ 59 ตามลำดับ

 

การรักษา

ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิสส่วนใหญ่มีการพยากรณ์โรคดีถ้าได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องอย่างรวดเร็วและการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักเกิดจากไม่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ทันท่วงทีทำให้มีการดำเนินโรคต่อไปเป็นผู้ป่วยที่มีอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงซึ่งบางครั้งไม่สามารถให้การรักษาได้ในปัจจุบัน เช่น ไอเป็นเลือดที่รุนแรง การหายใจล้มเหลว หรือไตวาย เป็นต้น

จาการทบทวนข้อมูลอาการทางคลินิกดังกล่าว แล้วร่วมกับประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงของแพทย์ในถิ่นระบาดพอสรุปเป็นเกณฑ์ในเบื้อต้นว่า เมื่อให้การวินิจฉัยว่า เป็นผู้ป่วยที่สงสัยทางคลีนิคว่าเป็นเปลโตสไปโรซิสและยังไม่พบภาวะแทรกซ้อน ประวัติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติต่อไปนี้ตั้งแต่แรกรับอาจใช้ในการพยากรณ์โรคเบื้องต้น

    1. ประวัติไอแห้ง ๆ หรือไอเป็นเลือด หรืออัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้งต่อนาที หรือมีอาการหอบเหนื่อย
    2. ตรวจพบความดันโลหิต systolic < mm.Hg. หรือมี orthostaatic hypotension
    3. CBC ถ้าพบว่ามี leukocytosis (white cell count > 12,000/ cu.mm.) หรือ leukopenia (white cell count < 4,000/cu.mm.) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพบภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
    4. การตรวจปัสสาวะถ้าพบความผิดปกติต่าง ๆ อย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 2+ , มีเม็ดเลือดขาดหรือเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เป็นต้น
    5. พบความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีปอด
    6. ความผิดปกติของการทำงานของตับหรือไตอย่างใดอย่างหนึ่งหรือร่วมกัน ได้แก่ total bilirubin , SGOT , SGPT , BUN , creatinige สูงขึ้น เป็นต้น

ผู้ป่วยที่มีประวัติหรือการตรวจพบข้อใดข้อหนึ่งดังกล่าวควรรับไว้ในรักษาในโรงพยาบาลหรือส่งต่อไปยังโรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์เพื่อเฝ้าระวังติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและให้การดูแลรักษาตามอาการของภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อย่างเหมาะสม ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

 

การรักษาตามอาการ

ในรายที่มีอาการไข้เฉียบพลันโดยไม่มีภาวะแทรกว้อนหรือการตรวจพบดังกล่าวข้างต้น ได้แก่ การให้ยาลดไข้ เป็นต้น ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรงหรือมีการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีการดำเนินโรคที่รุนแรงต่อไปได้ ควรรับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อให้มีเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด เช่นการติดตาม vital signs โดยเฉพาะการวัดความดันโลหิตและการตวงปัสสาวะบ่อย ๆ ในระยะแรก ถ้าพบว่ามีอาการแสดงของการขาดสารน้ำ เช่น orthostatic hy[otension หรือ hypotension หรือปัสสาวะออกน้อยหรือเริ่มมีความผิดปกติของการทำงานของไต (BUN , creatinine สูง) ควรให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ร่วมกับยาที่ขยายหลอดเลือดไต หรือยาขับปัสสาวะถ้าจำเป็น แล้วติดตามวัดปริมาณปัสสาวะเพื่อประเมินผลการรักษา ต้องระวังการเกิด volume overload ด้วยในรายที่ปัสสาวะออกน้อย

การรักษาตามอาการอื่น ๆ ขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนที่พบ ผู้ป่วยที่มีภาวะไตว่ายหรือเลือดออกผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยเริ่มหรือมีอาการไอเป็นเลือดร่วมด้วยควรรับไว้รักษาในหออภิบาล เนื่องจากอัตราตายสูง ต้องได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจอย่างทันท่วงทีและเตรียมการรักาาภาวะ acute respiratory distress syndrome เมื่อเริ่มพบมีภาวะการหายใจล้มเหลว ในรายที่มีภ่วะไตวายควรเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและให้การรักาาด้วยการทำ hemodialysis หรือ peritoneal dialysis อย่างรดเร็วในรายที่ปัสสาวะเริ่มออกน้อย เป็นต้น ในรายที่มีภาวะตับวายให้การรักษาเหมือนผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น งดอาหารโปรตีน ป้องกันภาวะเสียสมดุลย์ของสารอิเลคโตลัยท์ต่าง ๆ โดยเฉพาะสารโปแตสเซียม เป็นต้น ไม่มีหลักบานว่าการให้เกร็ดเลือดทดแทนในรายที่มีเกร็ดเลือดต่ำจะป้องกันภาวะเลือดออกผิดปกติได้ จึงควรพิจารณาให้เฉพาะรายที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติเท่านั้น การรักษาตามอาการเหล่านี้มีความสำคัญเป็นอย่างมากเท่ากับการให้ยาต้านจุลชีพซึ่งจะกล่าวต่อไป

 

การรักษาจำเพาะ

ผู้ป่วยซึ่งอาการไม่รุนแรงอาจหายได้เองโดยไม่ได้รับยาต้านจุลชีพ ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรง การรักษาด้วยยาเพนนิซิลิน ยังเป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาโรคนี้โดยทั่วไป ขนาดที่ใช้ได้แก่ 1.5 ล้านยูนิต ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละ 4 ครั้ง นอกจากนั้นอาจใช้ยาแอมพิซิลินขนาด 4 กรัมต่อวันแบ่งฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งละ 1 กรัม เป็นเวล่ 7 วัน และถ้าผู้ป่วยแพ้ยาในกลุ่มนี้อาจใช้ด็อกซี่ซัยคลินในขนาด 200 มิลลิกรัมต่อวันฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน 5-7 วัน แต่ขณะนี้ไม่มียาด็อกซี่ซัยคลินชนิดฉีดจำหน่ายในประเทศไทย หรืออาจใช้ยาอิริโทรมัยซินได้เช่นเดียวกัน การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะดังกล่าวมีรายงานว่าช่วยลดความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ เชื้อนี้ดื้อต่อยาคลอแรมเฟนิคอล

ในรายที่อาการไม่รุนแรงอาจเลือกใช้ด็อกซี่ซัยคลินเกินครั้งละ 100 มก.วันละ 2 ครั้งนาน 7 วัน หรือยาเอม็อกซี่ซิลินหรือ แอมพิซิลินเกินขนาด 500 มก.วันละ 4 ครั้งนาน 5-7 วัน และในรายที่ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคจากสครับทัยฟัสได้ ควรเลือกใช้ยาด็อกซี่ซัยคลิน เพื่อให้สามารถรักษาได้ทั้งสองโรค

ปัจจุบันยังไม่มีรายงานผลการรักษาผู้ป่วยด้วยยาปฏิชีวนะใหม่ ๆ การศึกษาความไวของยาเหล่านี้ในห้องทดลองพบว่า cefotaxime เป็นยาที่มีความไวสูงต่อเชื้อที่ (MIC 0.05 ไมโครกรัมต่อมิลิลิตร สำหรับเชื้อซีโรวาร์ autumnalis และ copenhageni) และสามารุใช้รักษาโรคนี้ได้ในสัตว์ทดลอง ส่วนยา ceftriacone พบว่าเป็นยาที่มีความไวสูงต่อเชื้อนี้เช่นกัน (มาลัย วรจิต : personal communication) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเพื่อยืนยันประสิทธิผลของยาทั้งสองชนิดนี้เปรียบเทียบกับยาเพ็นนิซิลินในผู้ป่วย ผู้ป่วยซึ่งมีอาการรุนแรงมักจะหายเป็นปกติใน 2-6 สัปดาห์หลังการรักษา

 

เอกสารอ้างอิง

    1. ข้อมูลรายงานากรเฝ้าระวังโรคเลปโตสไปโรซิสในประเทศไทย พ.ศ. 2543 กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
    2. บุนธรรม สุนทรเกียรติ และจำลอง หะรินสุต. เชื้อเลปโตสไปร่าที่พบในประเทศไทยโดยแยกจากผู้ป่วยและสัตว์ที่เป็นพาหะของโรค จดหมายเหตุทางการแพทย์ 2505 ; 48:343-351.
    3. ประวิทย์ ชุมเกษียร โรคเลปโตสไปโรซิน. รายงานการเฝ้าระวังโรคประจำปี พ.ศ. 2531-2538 และรายงานประจำปี 2539 เบื้อต้น กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
    4. วราลักาณ์ ตังคณะกุล และดาริกา กิ่งเนตร. การระบาดของโรคเลปโตสไปโรซิสในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ พ.ศ. 2540 วารสารวิชาการสาธารณสุข 2541 ; 7 : 386-393
    5. วลัยรัตน์ ไชยฟู ปิยนิตย์ ธรรมภรณ์พิลาศ รุ่งเรือง ลิ้มไพบูลย์. การศึกษาทางคลินิคเพื่อหาคำนิยามขดงโรคเลปโตสไปโรซีส ณ. โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี จังหวัดอุดรธานี เพื่อนตุลาคม 2540 วารสารแพทย์เครือข่าย 2541 ; 6/2 : 169-183.
    6. สุระชัน ศิลาวรรณ สรุปผลการสอบสวนและควบคุมโรคเลปโตสไปโรซิสเบื้อต้น (จังหวัดสุรินทร์) สำนักงานควบคุมโรคติดต่อเขต 5 นครราชสีมา ตุลาคม 2540
    7. Alexander AD , Rule PL. Penicillins , cephalosporins , and tetracyclines in treatment of hamsters with fatal leptospirosids. Antimicrob Agents Chemother. 1986; 30 : 835-839.
    8. Appassakij H, Silpapojakul K, et al. Evaluation of the immynoflyorescent antibody test for the diagnosis of human leptospirosis. Am.J.Trop.Med.Hyg. 1995; 52 : 340-343.
    9. Bolin CA, Koellner P. Human to human transmission of Leptospira interrogans by milk. J Infect Dis.1988; 158 : 246-247
    10. Bermon SJ , Tsai C, Holmes K, et al. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. A study in 150 patients. Ann Intern Med. 1973; 79 : 167-173
    11. Bunnag D, Jaroonvesama N, Harinasuta T. A clinical study of leptospirosis, a comarison of jaundiced and non-jaundiced cased : J. Med. Ass. Thailand 1965; 48 : 231-246.
    12. Cgaroonruangrit S, Boonpacknavig S. Leptospirosis at Chulalongkorn Hospital a report of 54 cases. J Med Ass Thailand, 1964; 47 : 654-659.
    13. Dupont H, Dupont-Perdrizet D, et al Leptospirosis : prognostic factors associated with mortality. Clin Infect Dis. 1997; 25 : 720-724.
    14. Edward CN, Nicholson GD, Everard CR. Thrombocytopenia in leptosprirosis. AM J Trop Med Hyg 1982; 31 : 827-829.
    15. Faine S, Valebtube R. Leptospirosis hardjo in prenancy. Med J Aust. 1984; 140 : 311-312.
    16. Faine S (ed). Guidelines for the control of leptospirosis, WHO offset publication 1982; 67, World Health Organization, Geneva : 1-171
    17. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and leptospirosis. Second edition MediSci Melbourne, Australia. 1999
    18. Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis. 1995; 21:1-8.
    19. Edwards CN, Nicholson GD, Hassell TA, et al. Thrombocytopenia in leptospirosis : the absence of evidence for disseminated intravascular coogulation. Am J Trop Med Hyg. 1986; 35 : 352-354.
    20. Hill MK, Sanders CV. Leptospiral pneumonia. Seminars in Respiratory Infections. 1997; 12 : 44-49.
    21. Hiransuthikul N. Leptospirosis with pulmonary hemorrhage and Adlt Respiratory Distress Syndrome. J Imfect Dis Antimicrob Agents. 1996; 13 : 21-25
    22. Johnson WD, Silva IC, Rocha H. Serum creatinine phosphokinase in leptospirosis. JAMA. 1975; 233 : 981-983.
    23. Lai. KN, Aarons I, Woodroffe A J, et al. Renal lesions in leptospirosis. Aust New Z J Med. 1982; 12 : 276-279.
    24. Lee REJ, Terry SI, Walker TM, Urguhart AE. The chest radiograph in leptospirosis in Jamaica. Br J Radial. 1981; 54 : 939-943.
    25. Magaldi AJ, Yasuda PN, Kudo LH, Seguro AC, Rocha AS. Renal involvement in leptospirosis : a pathophysiologic study. Nephron. 1992; 62 : 332-339.
    26. Matiash VL, Anisimova N. The clinico-morphological characteristics of the nervous system lesions in icterohemorrhagic leptospirosis. Likarska Sprava. 1997; 3 : 94-99.
    27. Merjen F, Amouriaux P, et al. Polymerase chain reaction for detection of Leptospirosis spp. In clinical samples. J Clin Microbiol. 1992; 30 : 2219-2224
    28. Merien F, Baranton G, Peruylat P. Comparison of PCR with microagglutination test and culture for diagnosis of leptospirosis. J Infect Dis. 1995; 172 : 281-285.
    29. Nevy L, Paula A, Nakatani J, Santus M, Rutto O. Clinical radiological and functional pulmonary manifestations in patients with leptospirosis. Rev Inst Med Trop Scio Paule. 1977; 19 : 366-373.
    30. Nicodemo AC, Duarte ML, et al. Lung lesions in human leptospirosis : microscopic immunohistochemical and ultrastructural features related to Thrombocytopenia. Am J Trop Med Hyg. 1997; 56 : 181-187.
    31. Petchclai B, Potha U, et al. Evaluation of Two Screening Test for Human Leptospirosis. J Med Asso Thai. 1990; 73 : 64-67.
    32. Rajiv C, Manjuran RJ, et al. Cardiovascular involvemnet in leptospirosis. Indian Heart J. 1996; 48 : 691-694.
    33. Ramachandran S, Rajapakse CN, Perera MV, Yoganathan M. Pattern of acute renal failure in leptospirosis. J Trop Med Hyg. 1976; 79 : 158-160.
    34. Raoult D, Jeandel P, et al. Thrombocytopenia and renal failure in leptospirosis. Am J Trop Med Hyg. 1983; 32 : 1464.
    35. Seguro AC, Lomar AV, Rocha AS. Acute renal failure of leptospirosis : nonoliguric and hypokalemia forms. Nephron. 1990; 55 : 146-151.
    36. Sitprija V. Renal involvment in human leptospirosis. Brit. Med. J. 1986; 2 : 656-658.
    37. Suputtamongkol Y, Sarawish S, Potha U, et al. Microcapsule agglutination test for the diagnosis of leptospirosis in Thailand. Ann Trop Med Parasitol. 1998; 92 : 797-801.
    38. Wang CP, Chi CW, Lu FL. Studies on anicteric leptospirosis III. Roentgen observation of pulmonary change. Chin Med J (Eng). 1965; 84 : 298-305.
    39. Watt G, Padre LP, Tuazon ML, Calubaquib C, et al. Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis. Lancet. 1988; 27 : 433-435.
    40. Watt G, Alquiza LM, Padre LP, et al. The rapid diagnosis of leptospirosis : a prospective comparison of dot enzyme linked immonosorbent assay and the genus-specific microscopic agglutinations test at different stages of illness. J infect Dis. 1988; 157 ; 840-842.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Leptospirosis score:เป็นการให้คะแนนในกลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยกลุ่มอาการไข้เฉียบพลัน ซึ่งจะเป็นแนวทางในการ

วินิจฉัยโรคนี้อย่างง่ายๆ

ภาคผนวกที่ 1

เกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกในการวินิจฉัยผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีส

(Leptospirosis score)

  1. การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีส : คะแนนรวมในส่วน ก หรือ ข เท่ากับ 26 คะแนนขึ้นไป หรือ ส่วน ก , ข และ ค รวมกันเท่ากับ 25 คะแนนขึ้นไป
  2. น่าจะเป็นผู้ป่วยแต่ไม่เป็นการยืนยัน : คะแนนตั้งแต่ 20 ถึง 25

คำถาม

คำตอบ

คะแนน

ก. อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

   

ปวดศีรษะเฉียบพลัน

มี ™ = 2

ไม่มี ™ = 0

 

มีไข้

มี ™ = 2

ไม่มี ™ = 0

 

ไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส

มี ™ = 2

ไม่มี ™ = 0

 

ตาแดง

มี ™ = 4

ไม่มี ™ = 0

 

คอแข็ง

มี ™ = 4

ไม่มี ™ = 0

 

ปวดกล้ามเนื้อ (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อน่อง)

มี ™ = 4

ไม่มี ™ = 0

 

มีอาการทั้ง 3 อย่าง (ตาแดง ปวดกล้ามเนื้อและคอแข็ง)

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ดีซ่าน

มี ™ = 1

ไม่มี ™ = 0

 

มีไข่ขาวในปัสสาวะ (Albuminuria หรือ nitrogen retention)

มี ™ = 2

ไม่มี ™ = 0

รวมคะแนนทั้งหมดของส่วน ก =

       

ข. ปัจจัยทางระบาดวิทยา (คะแนนเต็ม 10 คะแนน ไม่ว่าจะมีกี่ปัจจัยเสี่ยง)

 

เคยสัมผัสโดยตรงกับสัตว์ป่วยที่บ้าน ที่ทำงาน

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

สถานที่พักผ่อนหย่อนใจหรือท่องเที่ยว หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ลงไปว่ายน้ำเล่นหรือหาปลาขณะที่มีน้ำท่วม หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

แช่อยู่ในน้ำเกินวันละ 6 ชั่วโมง หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ทำงานหรือย่ำในที่ชื้นแฉะโดยไม่สวมรองเท้าบู๊ท หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ทำงานอยู่กับท่อน้ำโสโครก หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ทำงานอยู่ในโรงฆ่าสัตว์ หรือ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

รับประทานอาหารค้างมื้อที่ไม่มีภาชนะปกปิดให้มิดชิด

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

มีบาดแผลที่สัมผัสน้ำหรือเป็นทางเข้าของเชื้อ

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

       
       

ค. ผลการตรวจชันสูตรเชื้อในห้องปฏิบัติการ

       
 

แยกเชื้อได้จากการเพาะเชื้อ

เป็นโรคแน่นอน

หรือ

ผลทดสอบทางซีโรโลยีเป็นพวก + มีเลปโตสไปโรซิสเป็นประจำถิ่น

 

ทดสอบครั้งเดียว – ไตเตอร์ต่ำ (<1 : 400)

มี ™ = 2

ไม่มี ™ = 0

 

ทดสอบครั้งเดียว – ไตเตอร์สูง (<1 : 400)

มี ™ = 10

ไม่มี ™ = 0

 

ทดสอบ paired serum – ไตเตอร์เพิ่มขึ้น

มี ™ = 25

ไม่มี ™ = 0

หรือ

ผลทดสอบซีโรยีเป็นพวก + ไม่ใช่โรคประจำถิ่น

   
 

ทดสอบครั้งเดียว – ไตเตอร์ต่ำ

มี ™ = 5

ไม่มี ™ = 0

 

ทดสอบครั้งเดียว – ไตเตอร์สูง

มี ™ = 15

ไม่มี ™ = 0

 

ทดสอบ paired serum – ไตเตอร์เพิ่มขึ้น

มี ™ = 25

ไม่มี ™ = 0

รวมคะแนนทั้งหมดของส่วน ก. ข. และ ค. =

       

48 ชั่วโมง หลังมีไข้ มิใช่อาการปวดเรื้อรังที่เป็นมานาน

injection) หรือมี subconjunctival hemorrhage ข้างใดข้างหนึ่ง

กล้ามเนื้อน่อง