1.สถานการณ์การติดเชื้อ

                                                       2.เชื้อก่อโรค

                                                       3.ระบาดวิทยา

                                                       4.พยาธิกำเนิด

                                                       5.อาการและอาการแสดง

                                                       6.การวินิจฉัยโรค

                                                       7.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

                                                       8.การรักษา

                                                       9.Leptospirosis score(W.H.O)

โรคเลปโตสไปโรซีส เป็นโรคของสัตว์ที่ติดต่อมายังคน เกิดจากเชื้อเลปโตสไปร่า (Leptospira interrogans) ซึ่งเป็นสไปโรขีตขนาดเล็ก ก่อให้เกิดพยาธิสภาพและอาการได้หลายระบบ ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงแตกต่างกันได้ตั้งแต่ไม่รุนแรงหายได้เองจนเสียชีวิตได้ ทำให้ยากที่จะวินิจฉัยโรคโดยอาศัยอาการทางคลินิคเท่านั้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคนี้ ซึ่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับโรคเลปโตสไปโรซีสมีหลายชนิด อาจใช้เพื่อตรวจกรองโรคเบื้องต้น (screening test) หรือ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค (confirmatory test) ซึ่งการตรวจแต่ละวิธีมีข้อดี ข้อจำกัด ความไว และความจำเพาะต่างกัน ในปัจจุบันยังขาดแคลนวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสที่มีความไว ความจำเพาะสูง และสามารถนำมาใช้ได้อย่างแพร่หลาย

แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโรคนี้จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยโรคเลปโตสปโรซีสจากอาการทางคลินิคและปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเป็นหลัก โรคเลปโตสไปโรซีสซึ่งระบาดในประเทศไทยในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากขึ้นและอัตราตายสูงถ้าได้รับการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงไม่ถูกต้อง เนื่องจากทำให้ไม่ได้รับการรักษาใน โรงพยาบาลหรือไม่ได้รับการส่งต่ออย่างทันท่วงที คณะกรรมการชุดนี้จึงจัดตั้งขึ้นเพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับอาการทางคลินิคซึ่งจะเป็นประโยชน์และอาจให้ช่วยในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีส ตลอดจนอาการหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นจะช่วยในการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยซึ่งจะมีอาการรุนแรง และแนวทางการดูแลรักษา ผู้ป่วยเหล่านี้ ทั้งนี้เนื่องจากเวลาในการจัดเตรียมคู่มือนี้จำกัดและยังไม่สามารถรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยในประเทศไทยได้เพียงพอ จึงอาศัยข้อมูลจากการวิจัยวารสารต่างประเทศและในประเทศซึ่งตีพิมพ์ก่อนการระบาดครั้งนี้เท่าที่จะรวบรวมได้เป็นหลัก ดังนั้นอาจจะมีการปรับปรุงเมื่อมีข้อมูลจากผู้ป่วยของเราเองมากพอเพียงในอนาคตอันใกล้นี้

คณะกรรมการจัดทำแนวทางการตรวจวินิจฉัย

ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีสครั้งแรกจำนวน 4 ราย (เสียชีวิต 2 ราย) เมื่อปี พ.ศ. 2486 ซึ่งเกิดน้ำท่วมกรุงเทพฯ ครั้งใหญ่ โดยนายแพทย์ใช้ ยูนิพันธ์ ที่โรงพยาบาลศิริราช หลังจากนั้นมี รายงานพบผู้ป่วยโรคนี้ได้ทุกภาคของประเทศ โดยภาคใต้มีอัตราป่วยสูงสุดและภาคกลางต่ำสุด แต่ทั้งนี้ที่ผ่านมามีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาโดยเพียงปีละ 55-272 รายเท่านั้นและเสียชีวิตไม่เกิน 15 รายต่อปี และพบการระบาดสองครั้งเมื่อมี พ.ศ. 2526 ซึ่งเกิดน้ำท่วมกรุงเทพมหานครและช่วงปลายปี 2531 เนื่องจากเกิดอุทกภัยที่ภาคใต้ตอนบน

ในการระบาดครั้งนี้ยังพบว่ามีการแพร่กระจายของเชื้อในสัตว์และสิ่งแวดล้อมอย่างกว้างขวาง และตรวจพบเชื้อโซโรวาร์ใหม่ ๆ ซึ่งไม่เคยมีรายงานในประเทศไทยมาก่อนหลายชนิด อาทิ เช่น bratislava , pyrogenes และ seijroe เป็นต้น นอกจากนั้นยังพบว่า ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีอาการและอาการทางคลินิคที่รุนแรงทำให้อัตราตายในบางโรงพยาบาลสูงถึงร้อยละ 15-20 ทำให้โรคเลปโตสไปโรซิสเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขของประเทศไทยในขณะนี้

เชื้อเลปโตสไปร่า เป็นแบคทีเรียชนิดสไปโรขีต มีลักษณะเป็นเส้นเกลียวบางยาว 10-20 ไมโครเมตร กว้าง 0.5 ไมโครเมตร มี flagella ที่ปลายข้างละ 1 เส้น เคลื่อนไหวโดยการหมุนและโค้งงอ เชื้อมีผนังหุ้ม (membrane) 3-5 ชั้นและมีสาร lipopolysaccharide เป็นส่วนประกอบของผนังชั้นนอก (outer membrane) ซึ่งเป็นแอนติเจนสำคัญที่นำมาใช้ในการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคนี้

โรคนี้พบได้ทั่วโลกแต่พบในเขตเมืองร้อนได้บ่อยกว่า คนติดโรคจากการสัมผัสโดยตรงกับปัสสาวะของสัตว์นำโรคที่มีเชื้อหรือสัมผัสโดยอ้อมกับน้ำหรือดินที่ปนเปื้อนเชื้อ เนื่องจากเชื้อสามารถมีชีวิตอยู่ในดินหรืออยู่ในน้ำที่มีความชื้นและความเป็นกรดด่างพอเหมาะได้นานเป็นชั่วโมงหรือวัน โดยเฉพาะน้ำที่ไหลนิ่งเอื่อย ๆ ผู้ที่เดินลุยน้ำ ว่ายน้ำและล่าสัตว์จึงมีโอกาสสัมผัสโรคนี้ได้ สัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรคมีทั้งสัตว์ป่าอาทิเช่น กระรอก กวาง สุนัขจิ้งจอก และสัตว์เลี้ยงต่าง ๆ เช่น สุกร หนู สุนัข โค กระบือและแมว เป็นต้น สัตว์เหล่านี้อาจไม่แสดงอาการใด ๆ แต่จะมีการติดเชื้อที่ท่อไตและปล่อยเชื้อออกมากับปัสสาวะได้เป็นเวลานานหลายสัปดาห์ หลายเดือนหรืออาจตลอดชีวิต ทำให้เชื้อนี้สามารถแพร่กระจายในฝูงสัตว์ จากการเลียกินปัสสาวะ การผสมพันธุ์หรือการสัมผัสปัสสาวะจาก สิ่งแวดล้อมและมีการติดต่อมายังคนได้ โดยเชื้อไชเข้าทางผิวหนังหรือเยื่อบุที่มีรอยแผลทั้งทางตรงและทางอ้อม ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดโรคได้แก่ เกษตรกรผู้เลี้ยงสัตว์ ชาวนา ชาวไร่ คนงานโรงงานฆ่าสัตว์ กรรมกรขุดลอกคูคลอง สัตวแพทย์ และแม้แต่เด็ก ๆ หรือแม่บ้าน

การแพร่กระจายโรคนี้โดยตรงจากคนถึงคนพบได้ โดยมีรายงานว่าโรคนี้สามารติดต่อจากแม่ไปลูกได้ในขณะตั้งครรภ์และคลอด และทางการกินนมแม่

เมื่อเชื้อเลปโตสไปร่าเข้าสู่ทางผิวหนังหรือเยื่อบุที่มีแผล เชื้อจะเข้าสู่กระแสเลือดภายใน 24 ชั่วโมง และกระจายไปตามอวัยวะต่าง ๆ เนื่องจากเชื้อสามารถเคลื่อนไหวได้อย่างรวดเร็วจึงไม่มีการอักเสบที่ตำแหน่งทางเข้าของเชื้อ หรืออวัยวะใด ๆ ในร่างกาย ทำให้ร่างกายกำจัดเชื้อได้ยาก เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายจะอยู่ในสภาวะแวดล้อมต่างจากภายนอกมาก คือ มีความเข้มข้นของเกลือ osmotic pressure และอุณหภูมิสูงกว่า ทำให้เชื้อที่เป็น non pathogenic ตาย ส่วน pathogenic leptospira สามารถปรับตัวเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนจนก่อให้เกิด พยาธิสภาพในอวัยวะต่าง ๆ ได้ดังจะกล่าวต่อไป

โรคนี้มีระยะฟักตัวโดยเฉลี่ย 5-14 วัน ผู้ที่ได้รับเชื้อเลปโตสไปร่าจำนวนหนึ่งไม่มีอาการทางคลินิค (subclinical infection) ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิคแบ่งเป็น 2 ระยะ

ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีสอาจมีอาการแสดงทางคลินิคได้ต่าง ๆ กัน อาทิเช่น ไข้เฉียบพลันซึ่งหายได้เองหรือมีอาการข้างเคียงต่าง ๆ ร่วมด้วยที่อาจรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้ดังกล่าวแล้ว โดยทั่วไปแบ่งได้เป็นสองกลุ่มตามการพยากรณ์โรคดังนี้

จากการรวบรวมผู้ป่วยที่มีรายงานไว้ทั้งของประเทศไทยและต่างประเทศพบรายละเอียดของอาการและอาการแสดงจำแนกตามระบบต่าง ๆ และตามความรุนแรงของโรคดังต่อไปนี้

• ปวดกล้ามเนื้อ มักมีอาการปวดกล้ามเนื้อน่อง พบได้บ่อยถึงร้อยละ 79-96

• อาการที่พบได้บ่อย ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน (ร้อยละ 40-60) ท้องเสีย (ร้อยละ 24-29) มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองจะพบอาการปวดท้องพบได้บ่อยกว่ากลุ่มที่ไม่เหลือง (ร้อยละ 44 และ ร้อยละ 11-20 ตามลำดับ)
• กดเจ็บที่ท้อง (abdominal tenderness) พบได้ร้อยละ 11-27 ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเหลืองและร้อยละ 34 ในผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองตามลำดับ
• ตับโต พบได้ร้อยละ 15-34 ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเหลือง และร้อยละ 75 ในผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองตามลำดับ
• ม้ามโต พบได้ร้อยละ 22 ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเหลือง
• ตัวและตาเหลือง ซึ่งร้อยละ 80 จะเริ่มมีอาการเหลืองในช่วงวันที่ 4-7 ของโรคและเหลืองมากที่สุดในต้นสัปดาห์ที่สอง อาการตัวและตาเหลืองเป็นอยู่ได้นานตั้งแต่ 2-3 วันจนถึงหลายสัปดาห์ การตรวจระดับ bilirubin มักพบสูงไม่เกิน 20 mg/dl แต่อาจพบว่าสูงได้ถึง 60-80 mg/dl โดยเป็น conjugated bilirubin เด่น การตรวจทางพยาธิวิทยามักไม่พบการทำลายของเนื้อตับ อาจพบเซลล์ตับมี degenerative change เล็กน้อยและมี active regeneration ทั้งที่มีการทำลายของเซลล์ตับเพียงเล็กน้อย มี bile stasis ซึ่งเป็นผลจาก mononuclear cell infiltrate ที่บริเวณ portal area
• เอนไซม์ตับ (SGOT และ SGPT) สูง พบว่า SGOT สูงได้ร้อยละ 43 และ SGPT สูงได้ร้อยละ 39 ตามลำดับ โดยไม่สัมพันธ์กับภาวะตับโตหรือกล้ามเนื้อกดเจ็บ โดยทั่วไป SGOT และ SGPT มักสูงไม่เกิน 5 เท่าของ upper limit ของค่าปกติ

• การตรวจปัสสาวะ พบความผิดปกติได้บ่อยถึงร้อยละ 70-80 ทั้งในผู้ป่วยที่มีและไม่มีอาการเหลือง และพบได้ตั้งแต่ระยะแรกของการดำเนินโรค เช่น protienuria พบได้ร้อยละ 65 pyuria พบได้ร้อยละ 40 granular cast พบได้ร้อยละ 50-60 microscopic hematuria พบได้ร้อยละ 17
• การเพิ่มขึ้นของ BUN โดยในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่มีอาการเหลืองพบร้อยละ 26-38 แต่ระดับมักไม่เกิน 100 mg/dl ระดับ BUN มักจะเพิ่มสูงสุดในวันที่ 5-8 และกลับเป็นปกติใน 1-2 สัปดาห์ ส่วนในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการเหลืองพบ BUN สูงได้ร้อยละ 68 และร้อยละ 80 จะตรวจพบระดับสูงมากกว่า 100 mg/dl และอาจสูงได้ถึง 300 mg/dl
• การเพิ่มขึ้นของ creatinine (> 2 mg/dl) ในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่มีอาการเหลืองพบร้อยละ 19 ส่วนในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการเหลืองพบร้อยละ 58 และในผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีระดับ creatinine ผิดปกติจะพบว่าระดับ creatinine สูงเกิน 5 mg/dl ร้อยละ 52 และมีภาวะ uremia ร่วมด้วยร้อยละ 58 ส่วนในกลุ่มที่มีระดับ creatinine สูงไม่มาก (ไม่เกิน 2 mg/dl) มักเป็นผลจากภาวะ volume depletion โดยที่ tubular function ยังทำงานปกติและตอบสนองดีต่อการให้สารน้ำทางหลอดเลือด กลุ่มนี้จะพบว่าระดับ creatinine จะลดลงเป็นปกติได้ใน 24-48 ชั่วโมง
• acute renal failure พบได้ร้อยละ 8-15 สาเหตุเกิดจากทั้ง prerenal renal failure และ intrinsic renal failure แต่พบชนิดหลังได้ร้อยละ 69 ของผู้ป่วยที่มีไตวายทั้งหมด ซึ่ง intrinsic renal failure ที่พบเป็น non-oliguric renal failure (ร้อยละ 77) บ่อยกว่า oliguric renal failure พบภาวะ hypokalemia ร่วม ได้ร้อยละ 45 จากการเพิ่ม distal potassium excretion และการเพิ่ม distal sodium delivery ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการดูดกลับของ sodium ที่ท่อไตส่วนต้น พยาธิสภาพของไตที่ตรวจพบในผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีส พบว่าเป็น interstitial nephritis และ acute tubular necrosis ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อยมักจะเกิดในสัปดาห์ที่สองแต่อาจพบได้ตั้งแต่วันที่ 3-4 หลังจากเริ่มมีอาการโดยไม่จำเป็น ต้องพบร่วมกับอาการเหลืองเสมอไป ผู้ป่วยไตวายที่ไม่มีอาการเหลืองร่วมด้วยมีอัตราการเสียชีวิตน้อยมาก

Hematologic involvement

• ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจพบได้ร้อยละ 20-70 โดยอาการที่พบบ่อยมักจะไม่รุนแรง เช่นอาการไอพบได้ร้อยละ 25-63 ลักษณะเป็นไอเสมหะเล็กน้อยเริ่มเป็นตั้งแต่วันที่ 1-4 ของโรคและเป็นอยู่นาน 3-4 วัน อาการเจ็บหน้าอำซึ่งเป็นผลจากการอักเสบของกล้ามเนื้อพบได้ร้อยละ 7-30 อาการไอเป็นเลือดเล็กน้อยพบได้ร้อยละ 3-50 ส่วนอาการที่รุนแรงแต่พบได้แต่น้อยและมักพบในกลุ่มที่มีอาการเหลืองเท่านั้น ได้แก่ อาการไอเป็นเลือดสด ๆ และภาวะ hypoxemia ซึ่งจากรายงานของ Nevy และคณะพบระดับ PaO₂ น้อยกว่า 60 พบได้ร้อยละ 31.8 พยาธิกำเนิดสันนิษฐานว่าเกิดจากมี right to left shunt เพิ่มขึ้นในปอด ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งพบว่า อาจเกิดภาวะ acute respiratory distress syndeome (ARDS) โดยไม่จำเป็นต้องมีภาวะแทรกซ้อนที่ระบบอื่น ๆ ของโรคร่วมด้วย และพบว่าไม่สัมพันธ์กับชนิดของเชื้อเลปโตสไปร่าที่ก่อโรค พยาธิสภาพต่าง ๆ ที่เกิดในระบบทางเดินหายใจ เชื่อว่าเกิดจากผลโดยตรงจาก endotoxin ของเชื้อซึ่งทำลายเซลล์บุหลอดเลือดฝอยของปอด ทำให้เกิดเป็น hemorrhagic pneumonitis ทั้งนี้หลักฐานจากการตรวจศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคนี้ซึ่งพบว่ามี diffuse petechial และ focal hemorrhage ทั่ว ๆ ไปทั้งในหลอดลม ปอด กะบังลม และเยื่อหุ้มปอด
• ภาพรังสีปอดผิดปกติ พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 11-67 โดยถ้าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจจะพบความผิดปกติจากภาพถ่ายรังสีปิดได้บ่อยขึ้น อาทิเช่น จากการศึกษาของ Wang และคณะ พบว่า ผู้ป่วยที่มีไปเสมหะปนเลือดมีภาพถ่ายรังสีปอดผิดปกติได้ร้อยละ 82 เมื่อเทียบกับร้อยละ 39 ที่พบในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการดังกล่าว เป็นต้น และยังพบว่า ความรุนแรงหรือปริมาณเสมหะปนเลือดมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงที่ประเมินจากความผิดปกติที่ตรวจพบในภาพถ่ายรังสีปอดด้วย ความผิดปกติทางการตรวจภรพรังสีปอดของผู้ป่วยโรคนี้มักพบที่ปอดกลีบล่าง และเด่นที่ peripheral lung field เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีปริมาณเลือดไหลเวียนมากที่สุด มักพบในวันที่ 3-9 ของการดำเนินโรคและกลับเป็นปกติโดยเฉลี่ยในเวลา 6-10 วัน ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ความผิดปกติของการตรวจภาพรังสีปอดที่อาจพบได้ ได้แก่

• อาการและการแสดงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ พบได้ร้อยละ 80-90 คอแข็งพบได้ร้อยละ 6-19 ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ พบได้ร้อยละ 11-30
• กลุ่มอาการที่สำคัญซึ่งมักพบในระยะที่ 2 ของโรคคือ aseptic meningitis ซึ่งเชื่อว่าเป็นผลจาก antigen-antibody complex โดยปกติแล้วสามารถพบเชื้อในน้ำไขสันหลังได้ในระยะแรกของโรค และเชื้อจะหายไปในระยะที่สองพร้อมกับมีการสร้างแอนติบอดี้ขึ้น ในระยะแรกของโรคแม้มีเชื้ออยู่การตรวจน้ำไขสันหลังมักไม่พบเซลล์เพิ่ม แต่จะเริ่มพบได้ในสัปดาห์ที่สองถึงร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย แต่จำนวนเซลล์ที่เพิ่มขึ้นมักไม่เกิน 500 ตัวต่อ ลบ.มม. และเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตฟิวส์เพิ่มขึ้นในระยะแรก ระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลังอาจปกติหรือสูงได้ (แต่มักไม่เกิน 300 mg/dl) แต่ระดับน้ำตาลมักจะปกติ อย่างไรก็ตามแม้ผู้ป่วยจำนวนมากจะตรวจพบเซลล์เพิ่มในน้ำไขสันหลัง แต่มีอาการแสดงของเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพียงไม่เกินร้อยละ 50 เท่านั้น

• พบมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติได้บ่อยถึงร้อยละ 70 ลักษณะเป็นแบบ nonspecific change โดยไม่สัมพันธ์กับ left ventricular function ความผิดปกตินี้มักพบในระยะแรกของการดำเนินโรค พบหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ โดยพบ atrial fibrillation ได้บ่อยที่สุด คือร้อยละ 14 พบ conduction system abnormality ชนิดต่าง ๆ ได้ร้อยละ 36 ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจพบภาวะหัวใจล้มเหลวและ cardiogenic shock ได้ ซึ่งการทำงานของหัวใจจะกลับมาเป็นปกติใน 2-3 สัปดาห์หลังการรักษา การตรวจศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตพบมี haemorrhagic myocarditis ได้ร้อยละ 50

• พบ conjunctival suffusion ได้ร้อยละ 20-27 มักพบในระยะสัปดาห์แรก
• พบ conjunctival haemorrhage ได้ร้อยละ 6-7 และมักหายได้เองในหนึ่งสัปดาห์โดยไม่ต้องให้การรักษา
• พบ uveitis ได้ร้อยละ 2 เป็นลักษณะของ anterior uveitis มีรายงานการเกิด panuveitis , retinal pheblitis , hypopeon ได้ ความผิดปกติของตาเกิดได้ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2 ของโรคจนถึง 6-12 เดือน อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง ครั้งเดียวหรือหลายครั้งได้ โรคนี้เป็นสาเหตุหนึ่งของ chronic recurrent latent uveitis การพยากรณ์โรคมักจะดีหายสนิทจนเป็นปกติได้ แต่ในผู้ที่เป็นเรื้อรังมีโอกาสตาบอดได้

จากการศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตายยังมีน้อยมาก จากการศึกษาของ Dupont และคณะซึ่งทำการศึกษาผู้ป่วยเลปโตสไปโรซีส 68 คน มีอัตราตายร้อยละ 18 พบว่า ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตาย ได้แก่การที่มีภาวะการหายใจลำบาก (odd ratio 11.7) ภาวะไตวายที่มีปัสสาวะออกน้อย (odd ratio 9) การพบภาพรังสีปอดผิดปกติแบบ alveolar infiltration (odd ratio 7.3) การพบความผิดปกติจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ repolarization abnormality (odd ratio 5.9) และการพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมากกว่า 12,900 ต่อลบ.มม. (odd ratio 2.5)

1. ประวัติ อาชีพ สัมผัสสัตว์หรือปัสสาวะของสัตว์ หรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปร่า
2. การวินิจฉัยทางคลีนิค แบ่งเป็น

ผู้ป่วยที่สงสัยทางคลีนิค ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาชีพหรือประวัติสัมผัสหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปร่า ร่วมกับอาการไข้เฉียบพลันและอาการอื่น ๆ ที่พบบ่อยในโรคเลปโตสไปโรซีส ได้แก่ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตาแดง เป็นต้น โดยไม่มีอาการซึ่งบ่งชี้สาเหตุของโรคติดเชื้ออื่น ๆ เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อในระบบอื่น ๆ เนื่องจากอาการทางคลินิคของโรคเลปโตสไปโรซีสเกิดจากภาวะที่มีเชื้อเลปโตสไปร่าในกระแสโลหิต (leptospiremia) ส่วนหนึ่งร่วมกับภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ซึ่งเกิดได้ทั่วร่างกาย ทำให้พบว่าผู้ป่วยโรคนี้มีอาการทางคลินิคเป็นกลุ่มอาการต่าง ๆ มากมาย อาทิเช่น

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสทางคลินิคจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อต่าง ๆ หลายชนิด ขึ้นกับกลุ่มอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการรุนแรงต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ community-acquired septicemia ซึ่งเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ เชื้อแบคทีเรียกรัมลบ เช่น Escherichia coli , Klebsiella spp. หรือเชื้อกรัมบวก เช่น Staphylococcus aureus เป็นต้น ในรายที่มีอาการรุนแรงมากต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก septicemic melioidosis ด้วยเสมอเนื่องจากโรคเหล่านี้มีอัตราตายสูงและรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ต่างกัน ข้อสังเกตซึ่งอาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเมลิออยด์โดสิสส่วนใหญ่เป็นชาวนา และมักจะมีโรคประจำตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคเบาหวานและนิ่วในไตร่วมด้วย และภาพรังสีปิดที่ผิดปกติในรายที่เกิดจากภาวะ community-acquired septicemia มักเป็นลักษณะของ bacteremic pneumonia คือ เป็น patchy infiltration หรือ cotton ball appearance และเป็นทั้งสองข้าง นอกจากนี้ยังมีโรคหลายโรคซึ่งมีอาการและอาการแสดงไม่แตกต่างจากโรคเลปโตสไปโรซีสเลย เช่น โรคไข้รากสาดใหญ่หรือสครัปทัยฟัส ไข้เลือดออกที่มีอาการรุนแรง เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสเสมอดังจะได้กล่าวต่อไป

การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนทำได้โดยการตรวจพบเชื้อเลปโตสไปร่าจากสิ่งส่งตรวจต่าง ๆ ด้วยกล้อง darkfield หรือตรวจหา leptospira DNA โดยวิธี polymerase chain reaction (PCR) หรือโดยการเพาะเชื้อเลปโตสไปร่าซึ่งจะมีโอกาสพบเชื้อได้จากเลือดและน้ำไขสันหลังได้ภายใน 10 วันแรกนับจากวันที่เริ่มมีอาการทางคลินิค หลังจากนั้นควรเพาะเชื้อจากปัสสาวะซึ่งอาจพบเชื้อได้นานถึง 30 วันหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ

ผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซิสส่วนใหญ่มีการพยากรณ์โรคดีถ้าได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องอย่างรวดเร็วและการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยที่เสียชีวิตมักเกิดจากไม่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ทันท่วงทีทำให้มีการดำเนินโรคต่อไปเป็นผู้ป่วยที่มีอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงซึ่งบางครั้งไม่สามารถให้การรักษาได้ในปัจจุบัน เช่น ไอเป็นเลือดที่รุนแรง การหายใจล้มเหลว หรือไตวาย เป็นต้น

จาการทบทวนข้อมูลอาการทางคลินิกดังกล่าว แล้วร่วมกับประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงของแพทย์ในถิ่นระบาดพอสรุปเป็นเกณฑ์ในเบื้อต้นว่า เมื่อให้การวินิจฉัยว่า เป็นผู้ป่วยที่สงสัยทางคลีนิคว่าเป็นเปลโตสไปโรซิสและยังไม่พบภาวะแทรกซ้อน ประวัติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติต่อไปนี้ตั้งแต่แรกรับอาจใช้ในการพยากรณ์โรคเบื้องต้น

1. ข้อมูลรายงานากรเฝ้าระวังโรคเลปโตสไปโรซิสในประเทศไทย พ.ศ. 2543 กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
2. บุนธรรม สุนทรเกียรติ และจำลอง หะรินสุต. เชื้อเลปโตสไปร่าที่พบในประเทศไทยโดยแยกจากผู้ป่วยและสัตว์ที่เป็นพาหะของโรค จดหมายเหตุทางการแพทย์ 2505 ; 48:343-351.
3. ประวิทย์ ชุมเกษียร โรคเลปโตสไปโรซิน. รายงานการเฝ้าระวังโรคประจำปี พ.ศ. 2531-2538 และรายงานประจำปี 2539 เบื้อต้น กองระบาดวิทยา สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
4. วราลักาณ์ ตังคณะกุล และดาริกา กิ่งเนตร. การระบาดของโรคเลปโตสไปโรซิสในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ พ.ศ. 2540 วารสารวิชาการสาธารณสุข 2541 ; 7 : 386-393
5. วลัยรัตน์ ไชยฟู ปิยนิตย์ ธรรมภรณ์พิลาศ รุ่งเรือง ลิ้มไพบูลย์. การศึกษาทางคลินิคเพื่อหาคำนิยามขดงโรคเลปโตสไปโรซีส ณ. โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี จังหวัดอุดรธานี เพื่อนตุลาคม 2540 วารสารแพทย์เครือข่าย 2541 ; 6/2 : 169-183.
6. สุระชัน ศิลาวรรณ สรุปผลการสอบสวนและควบคุมโรคเลปโตสไปโรซิสเบื้อต้น (จังหวัดสุรินทร์) สำนักงานควบคุมโรคติดต่อเขต 5 นครราชสีมา ตุลาคม 2540
7. Alexander AD , Rule PL. Penicillins , cephalosporins , and tetracyclines in treatment of hamsters with fatal leptospirosids. Antimicrob Agents Chemother. 1986; 30 : 835-839.
8. Appassakij H, Silpapojakul K, et al. Evaluation of the immynoflyorescent antibody test for the diagnosis of human leptospirosis. Am.J.Trop.Med.Hyg. 1995; 52 : 340-343.
9. Bolin CA, Koellner P. Human to human transmission of Leptospira interrogans by milk. J Infect Dis.1988; 158 : 246-247
10. Bermon SJ , Tsai C, Holmes K, et al. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. A study in 150 patients. Ann Intern Med. 1973; 79 : 167-173
11. Bunnag D, Jaroonvesama N, Harinasuta T. A clinical study of leptospirosis, a comarison of jaundiced and non-jaundiced cased : J. Med. Ass. Thailand 1965; 48 : 231-246.
12. Cgaroonruangrit S, Boonpacknavig S. Leptospirosis at Chulalongkorn Hospital a report of 54 cases. J Med Ass Thailand, 1964; 47 : 654-659.
13. Dupont H, Dupont-Perdrizet D, et al Leptospirosis : prognostic factors associated with mortality. Clin Infect Dis. 1997; 25 : 720-724.
14. Edward CN, Nicholson GD, Everard CR. Thrombocytopenia in leptosprirosis. AM J Trop Med Hyg 1982; 31 : 827-829.
15. Faine S, Valebtube R. Leptospirosis hardjo in prenancy. Med J Aust. 1984; 140 : 311-312.
16. Faine S (ed). Guidelines for the control of leptospirosis, WHO offset publication 1982; 67, World Health Organization, Geneva : 1-171
17. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and leptospirosis. Second edition MediSci Melbourne, Australia. 1999
18. Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis. 1995; 21:1-8.
19. Edwards CN, Nicholson GD, Hassell TA, et al. Thrombocytopenia in leptospirosis : the absence of evidence for disseminated intravascular coogulation. Am J Trop Med Hyg. 1986; 35 : 352-354.
20. Hill MK, Sanders CV. Leptospiral pneumonia. Seminars in Respiratory Infections. 1997; 12 : 44-49.
21. Hiransuthikul N. Leptospirosis with pulmonary hemorrhage and Adlt Respiratory Distress Syndrome. J Imfect Dis Antimicrob Agents. 1996; 13 : 21-25
22. Johnson WD, Silva IC, Rocha H. Serum creatinine phosphokinase in leptospirosis. JAMA. 1975; 233 : 981-983.
23. Lai. KN, Aarons I, Woodroffe A J, et al. Renal lesions in leptospirosis. Aust New Z J Med. 1982; 12 : 276-279.
24. Lee REJ, Terry SI, Walker TM, Urguhart AE. The chest radiograph in leptospirosis in Jamaica. Br J Radial. 1981; 54 : 939-943.
25. Magaldi AJ, Yasuda PN, Kudo LH, Seguro AC, Rocha AS. Renal involvement in leptospirosis : a pathophysiologic study. Nephron. 1992; 62 : 332-339.
26. Matiash VL, Anisimova N. The clinico-morphological characteristics of the nervous system lesions in icterohemorrhagic leptospirosis. Likarska Sprava. 1997; 3 : 94-99.
27. Merjen F, Amouriaux P, et al. Polymerase chain reaction for detection of Leptospirosis spp. In clinical samples. J Clin Microbiol. 1992; 30 : 2219-2224
28. Merien F, Baranton G, Peruylat P. Comparison of PCR with microagglutination test and culture for diagnosis of leptospirosis. J Infect Dis. 1995; 172 : 281-285.
29. Nevy L, Paula A, Nakatani J, Santus M, Rutto O. Clinical radiological and functional pulmonary manifestations in patients with leptospirosis. Rev Inst Med Trop Scio Paule. 1977; 19 : 366-373.
30. Nicodemo AC, Duarte ML, et al. Lung lesions in human leptospirosis : microscopic immunohistochemical and ultrastructural features related to Thrombocytopenia. Am J Trop Med Hyg. 1997; 56 : 181-187.
31. Petchclai B, Potha U, et al. Evaluation of Two Screening Test for Human Leptospirosis. J Med Asso Thai. 1990; 73 : 64-67.
32. Rajiv C, Manjuran RJ, et al. Cardiovascular involvemnet in leptospirosis. Indian Heart J. 1996; 48 : 691-694.
33. Ramachandran S, Rajapakse CN, Perera MV, Yoganathan M. Pattern of acute renal failure in leptospirosis. J Trop Med Hyg. 1976; 79 : 158-160.
34. Raoult D, Jeandel P, et al. Thrombocytopenia and renal failure in leptospirosis. Am J Trop Med Hyg. 1983; 32 : 1464.
35. Seguro AC, Lomar AV, Rocha AS. Acute renal failure of leptospirosis : nonoliguric and hypokalemia forms. Nephron. 1990; 55 : 146-151.
36. Sitprija V. Renal involvment in human leptospirosis. Brit. Med. J. 1986; 2 : 656-658.
37. Suputtamongkol Y, Sarawish S, Potha U, et al. Microcapsule agglutination test for the diagnosis of leptospirosis in Thailand. Ann Trop Med Parasitol. 1998; 92 : 797-801.
38. Wang CP, Chi CW, Lu FL. Studies on anicteric leptospirosis III. Roentgen observation of pulmonary change. Chin Med J (Eng). 1965; 84 : 298-305.
39. Watt G, Padre LP, Tuazon ML, Calubaquib C, et al. Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late leptospirosis. Lancet. 1988; 27 : 433-435.
40. Watt G, Alquiza LM, Padre LP, et al. The rapid diagnosis of leptospirosis : a prospective comparison of dot enzyme linked immonosorbent assay and the genus-specific microscopic agglutinations test at different stages of illness. J infect Dis. 1988; 157 ; 840-842.

Leptospirosis score:เป็นการให้คะแนนในกลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยกลุ่มอาการไข้เฉียบพลัน ซึ่งจะเป็นแนวทางในการ

วินิจฉัยโรคนี้อย่างง่ายๆ

1. การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรซีส : คะแนนรวมในส่วน ก หรือ ข เท่ากับ 26 คะแนนขึ้นไป หรือ ส่วน ก , ข และ ค รวมกันเท่ากับ 25 คะแนนขึ้นไป
2. น่าจะเป็นผู้ป่วยแต่ไม่เป็นการยืนยัน : คะแนนตั้งแต่ 20 ถึง 25

• เพื่อให้การใช้เกณฑ์องค์การอนามัยโลกในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซีสถูกต้อง มีประโยชน์และสามารถนำมาวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อหาความไวและความจำเพาะได้ถูกต้องมากขึ้น จึงขอให้คำจำกัดความของอาการต่าง ๆ ที่บันทึกและใช้ในการวินิจฉัยในเกณฑ์ดังต่อไปนี้

กล้ามเนื้อน่อง